“以前開個降壓藥，都要排好幾個窗口，現在建檔、看病、辦卡，一個地方就解決了，方便多了。”10月28日，在奉節縣人民醫院一站式慢病管理中心辦理完慢病卡后，58歲的張阿姨對一旁的家屬說道。

張阿姨的就醫“新體驗”得益於奉節縣成立了慢病管理中心。今年4月，奉節縣借助“千縣工程”的實施，將慢性病防治工作列為今年政府重點工作內容，數字化賦能慢病全流程精細化管理被列為奉節縣社會民生改革項目，以慢病管理中心建設為抓手，通過創新管理機制、打通醫防協同工作路徑、開設一站式慢病管理中心等舉措，初步形成了以縣政府為主導，縣衛生健康委為指導，縣人民醫院為依托，居民健康為中心，多部門協作、全民參與的綜合防治模式。

創新機制 探索慢病分級管理

“醫生，我最近身上又痒得很是怎麼回事嘛？”今年10月28日，家住夔門街道的魯阿姨來到社區衛生服務中心就診，社區醫生綜合診斷后，將其上轉至奉節縣慢病管理中心就醫。

溝通問詢。奉節縣人民醫院供圖

原來，魯阿姨是一位14年+的糖尿病患者，因控糖效果不理想致身體出現多項並發症，皮膚瘙痒已6年有余。對此，奉節縣人民醫院內分泌與老年科醫護人員為其制定了規范化診療方案，包括健康宣教、定期隨訪、運動飲食指導等，從提高疾病認識上著手，讓她了解到控制血糖的重要性。一段時間后，魯阿姨皮膚瘙痒的症狀沒有了，血糖也得到了有效控制，並下轉至離家更近的縣慢病管理中心夔門分中心管理。

通過醫共體內患者上下轉診，魯阿姨享受到了同質化的慢病管理，這也是奉節縣慢病管理中心的建設目標之一。

據悉，奉節縣慢病管理中心目前主要是對高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等為代表的“五病”高危人群及患者進行規范管理。中心挂靠奉節縣人民醫院，下設三個分中心（試點）：夔門分中心、康樂分中心、鶴峰分中心。慢病管理中心實體設在縣人民醫院，由縣人民醫院負責慢病管理中心日常運行，指導各分中心開展工作，配套制定了慢病管理中心建設實施方案、管理制度、工作流程，與3家試點單位簽訂慢病健康管理合作框架協議和補充協議，明確了病人篩查、診斷、治療、隨訪、管理和上下轉診等具體內容，規定了慢病管理各自職責、雙向轉診條件、醫師培訓任務等內容。

同時，對病情不穩定，控制效果不理想的病人，分中心會及時推送至慢病管理中心進行管理。慢病管理中心也會將病情穩定、無需特殊治療的病人及時轉介至所屬分中心及村衛生室，提高醫療服務連續性，真正實現“縣、鄉、村”三級管理模式。

數字賦能 打通醫防協同工作路徑

隨著經濟發展、人口老齡化進程加快，以高血壓、糖尿病等為代表的慢性病的發病率逐年上升且呈年輕化的趨勢。據奉節縣疾控中心監測數據顯示：奉節縣2018年18歲及以上高血壓標化患病率（33.08%）、18歲及以上糖尿病標化患病率（8.90%），2022年慢阻肺15歲以上人群報告患病率0.75%、心腦血管事件報告發病率410.11/10萬，奉節縣癌症五年生存率為32.5%，主要慢性疾病早死概率為14.00%，心腦血管疾病標化死亡率為292.62/10萬，70歲以下人群慢性呼吸系統疾病死亡率為26.56/10萬。

健康宣教。奉節縣人民醫院供圖

面對居民的健康需求，如何把維護群眾健康的關口前移？奉節縣的做法是以數字賦能，應用互聯網、大數據等技術推動信息共享、互聯互通，打通醫防協同工作路徑，建立系統綜合防控管理體系，切實提高居民健康素養。

奉節縣慢病管理中心結合“互聯網醫院”建設，開發運用慢病管理軟件，將慢病病人管理實現數字化、信息化，應用慢病管理系統實現中心和分中心醫療信息共享、互聯互通，協同開展慢病篩查、健康評估、重症預警、協同救治、實時質控等，為納入管理的慢性病患者提供全周期、全鏈條的健康管理醫學服務。

“以前公衛、醫療兩個系統，慢病管理中心系統將這兩個系統進行了連接，如此，醫防協同也實現了提質增效。”奉節縣人民醫院相關負責人表示，慢病管理系統在能滿足日常診療活動的基礎上將進一步優化升級，一是融入臨床診療路徑，實現全縣高血壓、糖尿病診療同質化﹔二是細化慢病管理績效考核，提高臨床醫生參與慢病管理的積極性，促進醫防融合，提升慢病患者就醫的依從性和獲得感，提高血壓、血糖控制率，降低慢病並發症發生率和致死致殘率。

聚焦防治 提供一體化健康服務

“以前要去挂號、排隊、看診、還要去慢病窗口辦理慢病卡，現在隻需要挂一次號，就可以了。”10月23日，奉節縣人民醫院一站式慢病管理中心開診，讓李婆婆意外的是，這裡的挂號費還免費。

奉節縣人民醫院一站式慢病管理中心。奉節縣人民醫院供圖

“60歲以上免費，60歲以下2塊錢。”相關負責人介紹，本著“以健康為中心”的服務理念，醫院整合了醫務科、醫保辦、門診部、體檢中心等原有職能，開放慢病管理中心醫生權限，讓慢病患者可一站式享受門診就診、慢病開藥、醫保咨詢、慢病卡辦理、健康教育、慢病管理等服務。

截至12月7日，一站式慢病管理中心累計辦理特慢病及咨詢855人次、醫保兩病辦理及咨詢802人次，慢病門診就診5800余人次。

慢病防治，醫防融合，健教同行。中心以“全民健康，你我同行”為主題，開設“全民健康課堂”。向患者及家屬傳授慢性疾病預防、治療、康復、保健和健康生活方式知識和技能。通過患者參與活動贏小禮品、聽課記積分可兌換慢病免費篩查項目等多種方式，提高群眾主動參與慢病防治的積極性。健康教育課前問卷和課后答卷統計，慢病患者的健康知識知曉率由40%提升到82%，健康教育成效明顯。（蔣永勁）

分享讓更多人看到