為破解醫保領域監管難題，近年來，墊江縣醫保局通過建章立制、精准評價、分類監管等措施，創新構建“信用+醫保”監管模式，以此達成監管對象的精准畫像與動態管理，進而提升綜合監管效能，優化醫保信用環境，助力清廉市場建設。

建章立制 筑牢信用體系“基礎樁”

聯合紀委監委、公安局、衛健委、市場監管局等組建醫保基金綜合監管聯席會議，制定《墊江縣醫保基金安全運行和監管工作方案》，並在全市率先出台涵蓋問題線索發現、移交、處置的閉環機制，及其落實醫保支付資格計分等醫保領域執法辦案“十條措施”，推動行政執法與紀檢監察、刑事司法及多部門協同聯動等，達成醫保資金“行行銜接、行紀銜接、行刑銜接”的綜合監管效應。

開啟醫保基金監管信用體系建設試點，出台協議履行、基金監管、自查自糾、投訴舉報4大類30項指標的管理辦法，及其包括主體范圍信息歸集目錄、信用等級劃分、評價程序及結果應用等核心內容的分級分類信實施細則，為信用監管提供制度保障。

不僅如此，設計的多維信用評價指標體系，力求客觀、公正、可量化、可復核等特性。對醫藥機構，聚焦規范診療、合理收費、醫保管理、投訴舉報等情況﹔對醫保醫師，將處方行為、服務質量、參保人評價等納入信用記錄﹔對參保人，則關注就醫購藥行為的合規性。

精准評價 繪制監管對象“信用像”

墊江依托市級公共信用信息平台和醫療保障信息平台，及其自我主導開發的“丹鄉廉醫”雲平台，在打通數據壁壘，全面的歸集醫保結算、行政檢查、行政處罰等醫保信用多源數據的同時，憑借“大數據篩查+多維度核查”的智能化模式，圍繞“醫保管理、醫藥服務管理、信息建設管理、費用結算管理、社會評價”五個核心維度，開展醫療數據分析評價，且動態生成信用等級，形成專屬的“醫保信用檔案”。

今年以來相繼核查超標准收費、藥品追溯碼等大數據疑點數據74萬余條，發出風險清單13期56條，引導全縣597家醫藥機構自查問題3085個。

截至目前，已完成263家機構類、13人個人類的信用主體評價，並通過門戶網站等進行公示。其中A類信用主體106家、B類信用主體135家，C類信用主體19家等，評價結果同步上傳政府門戶網站。

分類施策 聚焦信用管理“差異化”

為賦能醫保信用，從而對不同主體實施分類管理，提升、規范基金使用效能與服務行為，增強評價結果的“差異化”效應，墊江大力推進承諾制度、分類獎懲、信用修復的落地落實：

——參與醫保信用體系建設的主體實行信用承諾，定點醫藥機構在簽訂醫保服務協議時，同時簽訂“醫保誠信服務承諾書”。全縣定點醫藥機構、醫保醫師、醫保護士等信用主體簽訂承諾書4596份。

——信用等級與日常稽查方式、頻次直接挂鉤，強化“正向激勵+反向約束”，對於信用等級較高的定點醫藥機構，給予激勵和政策支持，反之則納入重點監管范圍。

——定期梳理行政處罰決定已履行完畢，且達到最短公示期的信用主體，主動告知信用修復申請流程，保障其申請信用信息修復的權利。

優化環境 推動評價績效“攀新高”

墊江著眼醫保領域的源頭治理與長效保障，優化服務效能，規范市場秩序，推動信用評價績效的再攀新高。

2025年以來，墊江累計處理定點醫藥機構446家次，查出違規資金390萬元、處罰66萬元，解約46家次﹔追回的1671.15萬元醫保基金中，醫藥機構自查退回951.35萬元、佔比達56%。與此同時，全縣住院醫療總費用同比下降1.36%，平均住院天數減少0.62天，次均住院費用同比下降4.13%，醫保基金不合理支出率同比下降28.53%。

此外，墊江對18種違規違法行為納入信用評價且實行分類監管，對評價好的13家定點醫療機構基金預算提高2%。同時，對A級守信定點醫藥機構實現每季度現場抽查家次佔比5%，D、E級機構的現場檢查頻率增加30%，並將信用建設融入DRG支付方式改革。（高健、傅永宏）

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