近日，重慶市2025年鎮街應用場景優秀案例評選結果揭曉，15個具有示范效應的優秀案例脫穎而出。其中，由中國移動重慶公司與渝中區上清寺街道共同打造的“慢病人員管理”特色應用場景成功入選，為推動“一地創新、全市共享”、提升“141”基層智治體系實戰實效提供了典型實踐。

上清寺街道地處渝中區腹地，轄區60歲以上老年人口佔比達23.46%，老年人口佔比大、慢病患者多。針對傳統慢病管理中底數不清、服務被動、風險防控滯后等痛點，中國移動重慶公司與上清寺街道，從數據融通、業務集成、量化閉環入手，搭建“慢病人員管理”綜合場景，構建了以患者分類分色管理、風險分級分區防控為核心的“防治管評”全鏈條慢病健康管理服務體系。

慢病人員管理綜合場景駕駛艙。中國移動重慶公司供圖

在數據融通方面，雙方創新“大數據+網格化”模式，縱向貫通“渝悅·家醫”等3個市級應用，橫向集成醫保、公衛等3大業務系統，結合網格員“一標三實”等工作，核實系統初篩名單及疑似人群，主動發現並新增納入管理慢病患者168名。

“通過融合多方數據源，我們為1735名納管人員生成了多維電子健康台賬，實現‘一人一策’精准管理。同時，還為20名獨居、空巢等高危患者配備了智能手環，提供全天候健康動態守護。”中國移動重慶公司相關負責人說。

在業務重構方面，以專業化管理和網格化服務為抓手，系統重構慢病人員管理流程，由家庭醫生團隊開展綜合評估，推行“紅黃藍”三色分級分類管理，依托場景實現從被動診療向主動干預轉變、從業務性單兵作戰向網格化協作聯動升級。截至目前，已累計開展健康指導、並發症干預等精准服務331人次。

社區醫療護理站進行日常接診。中國移動重慶公司供圖

此外，雙方還整合了民呼我為、事件上報等渠道數據，運用AI實現智能預警，並建立三級快速響應機制，累計處置異常健康事件20余次，成功防范危重症風險5起，有效守護居民生命安全。

在管理評價方面，系統從病種、患者、團隊三個維度對工作質效開展全程評價，累計優化個性化管理方案78人次，開展專項培訓3次，調整網格員3人，為改進病種管理方案、優化患者個性方案和團隊配置提供了有力數據支撐。

“我年紀大了，一個人住，血壓血糖一直不太穩定。幸虧網格員上門走訪時發現了我的情況，幫我簽約家庭醫生、戴上智能手環。”上清寺街道嘉西村社區居民楊爺爺感動地說，“那天手環一報警，網格員很快就上門了，醫生也及時幫我調整用藥和飲食。可后來情況依舊沒有好轉，他們又馬上安排我去醫院，真是太貼心了！”

中國移動重慶公司相關負責人也表示，該特色應用場景運行以來，實現住院頻次下降25%、醫療負擔降低30%，患者滿意率持續保持在95%以上，相關經驗獲得多方肯定。

接下來，中國移動重慶公司將持續聯合渝中區上清寺街道，堅持以問題為導向、以實效為目標，在深度上，進一步深化數據融通、業務融合，提升慢病人員管理服務規范化水平﹔在廣度上，從慢病人員管理點的突破逐漸推廣到殘疾人等重點人群的全覆蓋管理服務上，數字賦能、系統提升精准為民服務能力，為全市基層智治貢獻更多可復制、可推廣的經驗。（段志偉）