“以前开个降压药，都要排好几个窗口，现在建档、看病、办卡，一个地方就解决了，方便多了。”10月28日，在奉节县人民医院一站式慢病管理中心办理完慢病卡后，58岁的张阿姨对一旁的家属说道。

张阿姨的就医“新体验”得益于奉节县成立了慢病管理中心。今年4月，奉节县借助“千县工程”的实施，将慢性病防治工作列为今年政府重点工作内容，数字化赋能慢病全流程精细化管理被列为奉节县社会民生改革项目，以慢病管理中心建设为抓手，通过创新管理机制、打通医防协同工作路径、开设一站式慢病管理中心等举措，初步形成了以县政府为主导，县卫生健康委为指导，县人民医院为依托，居民健康为中心，多部门协作、全民参与的综合防治模式。

创新机制 探索慢病分级管理

“医生，我最近身上又痒得很是怎么回事嘛？”今年10月28日，家住夔门街道的鲁阿姨来到社区卫生服务中心就诊，社区医生综合诊断后，将其上转至奉节县慢病管理中心就医。

沟通问询。奉节县人民医院供图

原来，鲁阿姨是一位14年+的糖尿病患者，因控糖效果不理想致身体出现多项并发症，皮肤瘙痒已6年有余。对此，奉节县人民医院内分泌与老年科医护人员为其制定了规范化诊疗方案，包括健康宣教、定期随访、运动饮食指导等，从提高疾病认识上着手，让她了解到控制血糖的重要性。一段时间后，鲁阿姨皮肤瘙痒的症状没有了，血糖也得到了有效控制，并下转至离家更近的县慢病管理中心夔门分中心管理。

通过医共体内患者上下转诊，鲁阿姨享受到了同质化的慢病管理，这也是奉节县慢病管理中心的建设目标之一。

据悉，奉节县慢病管理中心目前主要是对高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的“五病”高危人群及患者进行规范管理。中心挂靠奉节县人民医院，下设三个分中心（试点）：夔门分中心、康乐分中心、鹤峰分中心。慢病管理中心实体设在县人民医院，由县人民医院负责慢病管理中心日常运行，指导各分中心开展工作，配套制定了慢病管理中心建设实施方案、管理制度、工作流程，与3家试点单位签订慢病健康管理合作框架协议和补充协议，明确了病人筛查、诊断、治疗、随访、管理和上下转诊等具体内容，规定了慢病管理各自职责、双向转诊条件、医师培训任务等内容。

同时，对病情不稳定，控制效果不理想的病人，分中心会及时推送至慢病管理中心进行管理。慢病管理中心也会将病情稳定、无需特殊治疗的病人及时转介至所属分中心及村卫生室，提高医疗服务连续性，真正实现“县、乡、村”三级管理模式。

数字赋能 打通医防协同工作路径

随着经济发展、人口老龄化进程加快，以高血压、糖尿病等为代表的慢性病的发病率逐年上升且呈年轻化的趋势。据奉节县疾控中心监测数据显示：奉节县2018年18岁及以上高血压标化患病率（33.08%）、18岁及以上糖尿病标化患病率（8.90%），2022年慢阻肺15岁以上人群报告患病率0.75%、心脑血管事件报告发病率410.11/10万，奉节县癌症五年生存率为32.5%，主要慢性疾病早死概率为14.00%，心脑血管疾病标化死亡率为292.62/10万，70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率为26.56/10万。

健康宣教。奉节县人民医院供图

面对居民的健康需求，如何把维护群众健康的关口前移？奉节县的做法是以数字赋能，应用互联网、大数据等技术推动信息共享、互联互通，打通医防协同工作路径，建立系统综合防控管理体系，切实提高居民健康素养。

奉节县慢病管理中心结合“互联网医院”建设，开发运用慢病管理软件，将慢病病人管理实现数字化、信息化，应用慢病管理系统实现中心和分中心医疗信息共享、互联互通，协同开展慢病筛查、健康评估、重症预警、协同救治、实时质控等，为纳入管理的慢性病患者提供全周期、全链条的健康管理医学服务。

“以前公卫、医疗两个系统，慢病管理中心系统将这两个系统进行了连接，如此，医防协同也实现了提质增效。”奉节县人民医院相关负责人表示，慢病管理系统在能满足日常诊疗活动的基础上将进一步优化升级，一是融入临床诊疗路径，实现全县高血压、糖尿病诊疗同质化；二是细化慢病管理绩效考核，提高临床医生参与慢病管理的积极性，促进医防融合，提升慢病患者就医的依从性和获得感，提高血压、血糖控制率，降低慢病并发症发生率和致死致残率。

聚焦防治 提供一体化健康服务

“以前要去挂号、排队、看诊、还要去慢病窗口办理慢病卡，现在只需要挂一次号，就可以了。”10月23日，奉节县人民医院一站式慢病管理中心开诊，让李婆婆意外的是，这里的挂号费还免费。

奉节县人民医院一站式慢病管理中心。奉节县人民医院供图

“60岁以上免费，60岁以下2块钱。”相关负责人介绍，本着“以健康为中心”的服务理念，医院整合了医务科、医保办、门诊部、体检中心等原有职能，开放慢病管理中心医生权限，让慢病患者可一站式享受门诊就诊、慢病开药、医保咨询、慢病卡办理、健康教育、慢病管理等服务。

截至12月7日，一站式慢病管理中心累计办理特慢病及咨询855人次、医保两病办理及咨询802人次，慢病门诊就诊5800余人次。

慢病防治，医防融合，健教同行。中心以“全民健康，你我同行”为主题，开设“全民健康课堂”。向患者及家属传授慢性疾病预防、治疗、康复、保健和健康生活方式知识和技能。通过患者参与活动赢小礼品、听课记积分可兑换慢病免费筛查项目等多种方式，提高群众主动参与慢病防治的积极性。健康教育课前问卷和课后答卷统计，慢病患者的健康知识知晓率由40%提升到82%，健康教育成效明显。（蒋永劲）

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