12月22日，市政府新聞辦舉行重慶市職工醫保門診共濟保障機制改革新聞發布會，市醫保局副局長、新聞發言人仲姝婕介紹，按照國家關於職工基本醫療保險門診共濟保障機制改革的統一部署，重慶將於2024年1月1日起落地實施該項改革。

改革目標

解決個人賬戶“有病的不夠用，沒病的沒發揮作用”的現實問題

仲姝婕介紹，從1998年開始，國家建立職工醫保制度，重慶從2000年啟動職工醫保制度建設。職工醫保覆蓋用人單位職工和參保的靈活就業人員。用人單位和職工共同繳納醫保費構成職工醫保基金。

職工醫保基金由個人賬戶和統籌基金兩部分組成。按現行政策，統籌基金主要是保障參保患者大病住院、門診特病的支出，而個人賬戶主要用於參保患者在普通門診和藥店購買藥品醫療器械等的支出。

“隨著經濟社會的發展、醫療技術的進步，我們在門診可提供的醫療服務范圍不斷增加，服務功能明顯加強。同時，隨著老齡化的加快，現行的職工醫保制度基金效益發揮不充分、難以滿足群眾門診看病需求的矛盾日益突出。”仲姝婕說，特別是老年患者門診就醫頻次增加、門診費用明顯加重，卻不能通過醫保統籌基金報銷減輕他們在普通門診的醫療負擔。

因此，為了提高職工醫保基金共濟保障能力，解決個人賬戶“有病的不夠用，沒病的沒發揮作用”的現實問題，黨中央、國務院在2020年和2021年就職工醫保門診共濟改革先后作出決策部署。國家醫保局專門印發《建立健全職工醫保門診共濟保障機制三年行動方案（2021—2023）》文件，要求2023年底前，全國所有地區要推動職工醫保門診共濟改革目標任務落地落實。

改革措施

將普通門診醫療費用納入醫保統籌基金報銷范圍，調整個人賬戶計入結構

仲姝婕介紹，此次職工醫保門診共濟保障機制改革，就是將普通門診費用由過去單一的個人賬戶支付，調整為由醫保統籌基金報銷和個人賬戶支付相結合。該機制的建立，將大大減輕多病患者、大病重病患者、門診慢特病患者在門診就醫的個人支付醫療費用的負擔，同時進一步提高職工門診保障待遇水平，完善多層次醫療保障體系。

職工醫保門診共濟保障改革的對象是哪些？仲姝婕稱，重慶市職工醫保的參保人員，不論是單位參保人員還是靈活就業人員以個人身份參加我市職工醫保的，不論是在職人員還是退休人員，都屬於這次改革的對象，都可以享受門診共濟保障待遇。

具體來說，這次改革主要有四個方面的政策措施，歸納起來就是“一增加、一調整、一延伸、兩擴大”。

“一增加”：建立普通門診統籌保障機制。將普通門診醫療費用納入醫保統籌基金報銷范圍，門診符合醫保規定的費用報銷比例為：二級及以下醫療機構60%、三級醫療機構50%，退休職工在此基礎上增加10個百分點。報銷起付標准在職人員200元，退休人員100元﹔年度最高支付限額在職人員為3000元/年，退休人員為4000元/年。

“一調整”：調整個人賬戶計入結構。在職職工個人賬戶調整為：個人每月繳納的基本醫療保險費仍然保留在個人賬戶當中，單位繳納的基本醫療保險費則計入統籌基金，建立普通門診保障機制。

隨單位參保、靈活就業人員以個人身份參加二檔的退休人員個人賬戶調整為：由統籌基金定額劃入，70歲以下退休人員劃入105元/月，70（含）歲以上退休人員劃入115元/月。

“一延伸”：將統籌基金支付延伸到符合條件的定點零售藥店，參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫療機構外配處方在定點零售藥店結算購藥，符合規定的費用也納入統籌基金的支付范圍。

“兩擴大”：擴大個人賬戶使用范圍，個人賬戶在家庭成員之間可以共濟使用﹔具體來講，個人賬戶除了可以繼續在定點醫療機構或定點零售藥店按規定使用外，還可以用於配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費以及退休人員本人的職工大額醫療互助保險繳費。擴大門診保障病種，將普通門診發生的不屬於門診特病的病種納入門診統籌保障范圍。

報銷政策

在醫保定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥都可報銷

改革后，普通門診如何報銷？仲姝婕介紹，參保人在符合條件的醫保定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥都可以享受普通門診的醫保報銷。

參保人員因患病在我市定點醫療機構普通門診就醫，發生的符合我市醫保政策范圍內（目錄內）的醫療費用（包括藥品費、檢查費、治療費等），納入普通門診統籌基金支付范圍，憑本人醫保電子憑証或社會保障卡，通過醫療保險信息系統在醫院看病后就可直接結算。

在定點零售藥店購藥方面，參保職工個人賬戶余額和以前一樣，可以用於支付在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的醫療費用。改革后，增加了定點藥店普通門診統籌基金結算服務。即參保人員在我市定點醫療機構就醫后，憑醫療機構開具的外購電子處方，通過電子處方流轉平台從定點醫療機構流轉到定點零售藥店，購買符合我市醫保目錄范圍的藥品費用納入普通門診統籌基金支付范圍，可以憑本人醫保電子憑証或社會保障卡在藥店直接結算。

報銷比例按開具處方的醫療機構對應的報銷比例進行結算。比如，在三級醫療機構開具的處方，在藥店就按三級醫療機構的報銷比例結算﹔在二級及以下的醫療機構開具的處方，在藥店就按二級及以下醫療機構的報銷比例結算。

此外，我市參保人員在市外醫保定點醫療機構就醫，仍然可以按規定報銷普通門診醫療費用。如果參保人員在市外直接聯網的醫保定點醫療機構就醫，發生的普通門診醫療費用可聯網直接結算。如果參保人在市外非直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫，發生的普通門診醫療費用，由參保人員先行墊付相關費用，持相關資料到我市各區縣醫保經辦機構按我市的政策報銷。申請所需材料和辦理流程指南，可在渝快辦App上查詢。

仲姝婕介紹，為了進一步提升醫保便民化服務，讓群眾辦事“少跑腿”，醫保部門正積極推進“互聯網+醫保”服務，推動醫保電子憑証就醫購藥全流程應用，同時擴大醫保移動支付在定點醫療機構的接入范圍，截至目前，我市已開通21家醫保定點互聯網醫院，參保人可以通過手機實現預約挂號、藥品信息查詢、醫保結算、藥品配送等相關服務。

便民舉措

全市二級及以上醫療機構已設置便民門診205個

“為配合醫保部門做好職工醫保門診共濟改革，我們正推進全市醫療機構設置和開放便民門診，做到應設盡設、應開盡開。”市衛生健康委二級巡視員梅政成介紹，目前，全市二級及以上醫療機構已設置便民門診205個，近期還將新增200余個。

同時，合理分流門診患者。充分發揮分時段預約診療、互聯網醫院分流作用，合理增加互聯網醫院號源，加大醫療服務供給，減少群眾線下就醫打擠﹔有條件的醫療機構增開午間、夜間、周末和節假日門診，加強醫務人員出診管理，增加診室，增派人手，延長服務時限。目前，診療量較大的社區衛生服務中心實行工作日門診延時服務1—3小時，在節假日、周六周日等時段增加門診服務時間。

另外，全市統籌安排1000余名中高級職稱醫師下沉到社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院開展醫療服務，方便社區居民尤其是上班、上學等人群在家門口就近獲得更加優質的醫療服務。

市藥監局二級巡視員田珂介紹，藥監部門將把醫保門診共濟保障簽約藥店作為監管重點，加大檢查頻次和監管力度，確保簽約藥店的藥品來源渠道合法合規、藥品的存儲條件符合規范要求，保証藥品質量安全。

同時，以“渝安藥事服務店”創建試點活動為載體，將醫保門診共濟保障簽約藥店納入重點創建范圍，鼓勵、引導簽約藥店開展規范化、標准化建設，提高藥店藥事服務水平。

主要變化

三個“不變”、兩個“變化”和一個“增加”

仲姝婕介紹，此次改革的核心，是通過調整個人賬戶基金結構，建立普通門診統籌報銷制度。具體而言，主要有三個“不變”、兩個“變化”和一個“增加”。

三個“不變”：一是個人賬戶的使用不變。個人賬戶的資金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然由個人使用，都仍然可以結轉使用和繼承。

二是在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人每個月醫保繳費仍然全額劃入自己的個人賬戶。

三是退休人員不繳納基本醫保費的政策不變。退休人員個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。

兩個“變化”是指按照不同方法，分別是在職職工、退休人員的個人賬戶劃入結構發生變化。

一是對於在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費組成﹔改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，單位繳費部分劃入統籌基金，建立普通門診保障機制。

二是對於退休人員，改革前，我市每月劃入個人賬戶的資金以上年度社會平均工資的一定比例來計算﹔改革后，按照全國統一的政策，劃入個人賬戶的資金為我市今年基本養老金平均水平的一定比例來計算，計算后，70歲以下退休人員定額計入105元/月﹔70（含）歲以上退休人員定額計入115元/月。

一個“增加”，就是增加建立了普通門診統籌保障機制，將普通門診的醫療費用也納入到了醫保統籌基金的報銷范圍。

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3個“不變”

一是個人賬戶的使用不變

二是在職職工個人繳費的比例、流向不變

三是退休人員不繳納基本醫保費的政策不變

2個“變化”

指按照不同方法，分別是在職職工、退休人員的個人賬戶劃入結構發生變化

1個“增加”

就是增加建立了普通門診統籌保障機制，將普通門診的醫療費用也納入到了醫保統籌基金的報銷范圍

門診費用報銷比例

門診符合醫保規定的費用報銷比例為：

二級及以下醫療機構 60%

三級醫療機構 50%

退休職工在此基礎上增加10個百分點

報銷起付標准：

在職人員200元，退休人員100元

年度最高支付限額在職人員為3000元/年

退休人員為4000元/年

數據來源：市醫保局

本報記者 李珩

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