推动优质资源下沉 医共体补乡村医疗短板

2020年7月2日，黔江区马喇镇印合村，村医兰建平在了解贫困户杨元禄的健康状况。特约摄影 杨敏/视觉重庆（本报资料图片）

2020年8月4日，云阳县南溪镇新阳村，乡村医生在田间为老人量血压。通讯员 刘洋 摄/视觉重庆（本报资料图片）

2020年8月4日，南川区河图镇长坪村，村医张洪头顶烈日，背着药箱巡诊，把中草药送到村民家中。特约摄影 钟志兵/视觉重庆（本报资料图片）

　　3月20日，春分，细雨连绵。

　　忠县石子乡，地处海拔1600多米的方斗山山麓，距县城约47公里，是全县较为偏远的乡镇。乡卫生院就建在场镇边上，4层楼的综合大楼很是气派。这几天天气变化大，生病的人多了起来，医生们忙个不停。“莫看医院小，看病可以哟！”老病号秦德贵竖起大拇指对记者说道。

　　而在3年前，石子乡卫生院还是另外一个模样——夹在两栋居民楼之间，门诊只有一个诊室，一个病房里通常要挤三四张床，当地百姓戏称它是“田坎诊所”。

　　石子乡卫生院的变化正是我市近年来加快补齐基层医疗卫生短板、助力乡村振兴的一个缩影。截至2019年底，重庆有两万余个基层医疗卫生机构，它们守护着广大农民群众的“健康线”，很长一段时间都面临着基础差、发展资金少、人才缺、积极性差、发展不平衡不充分等难题。重庆开始实施“医通、人通、财通”的“三通”医共体改革试点工作，以弥补农村医疗短板。

　　“散小弱”

　　基层诊疗量占比十年下降近两成

　　石子乡卫生院曾经的尴尬，并非个案。

　　秀山土家族苗族自治县清溪场镇中心卫生院多个科室曾挤在一个房间给病人看病，病人意见较大：“哪里像个医院，条件太差了。”

　　彭水苗族土家族自治县高谷镇中心卫生院的手术室仅一个通道进出，生化分析器还是半自动的，分析时间长，检验结果还容易出错。

　　来自彭水自治县卫生健康委数据显示，全县40个基层医疗卫生机构的业务用房加起来曾经只有1.4万平方米，有3个乡镇甚至没有业务用房；医疗设备简陋，多数基层医疗卫生机构仍是血压计、听诊器、体温表“老三件”，基本处于“运行相当艰难、发展几乎停滞”的状态。

　　“新一轮医改自2009年启动以来，全市医疗卫生体系逐步健全、发展和完善。然而，‘两极分化’格局也开始凸显。”市卫生健康委副主任李畔说，2009年以来，全市三甲医院从16家发展到现在的39家，创建国家临床医学研究中心1个、国家区域医疗中心1个、国家区域中医诊疗中心3个、5家医院入围全国100强；但基层诊疗量占比由2009年的68.9%下降到2019年的50.72%，10年下降了18.18%。

　　由于发展滞后、投入不足，以及卫生技术人员配备不足且水平不高，按照国家“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度建设要求，我市基层医疗卫生机构在一定程度上已不能满足人民群众的医疗服务需求，患者“舍近求远”现象突出，基层“网底”作用发挥极为有限。

　　改革迫在眉睫。

　　针对基层医疗卫生机构“散小弱”的问题，从2018年起，重庆开始实施“医通、人通、财通”的“三通”医共体改革试点工作，力图通过医共体内部业务整合、财务统一、人员流通，建设区县域内紧密型医共体，推动县、乡、村一体化，促进基层医疗卫生服务能力提升，构建区县域内合理分级诊疗体系。

　　医通

　　推动优质资源下沉，形成服务共同体

　　什么是“医通”？市卫生健康委基层卫生处处长胡彬介绍，“医通”就是推动优质医疗资源下沉，形成服务共同体。

　　3月22日，74岁的程国昌乐呵呵地走出璧山区大兴镇中心卫生院，患慢支炎的他需要长期服用孟鲁司特钠片，“以前卫生院没得这种药，要开药只能去区人民医院，跑起还是费力。”在支付23.1元后，老人顺利拿到5盒孟鲁司特钠片。

　　大兴镇中心卫生院书记、院长刘川介绍，该院成为璧山区人民医院医共体成员后，能在这里开到糖尿病、高血压、慢支炎等慢性病的142种药，这让基层卫生院可以就近承接更多的病人。

　　不仅是用药范围扩大，医药负担也减轻不少。65岁的林伟刚从璧山区人民医院转回大兴镇中心卫生院接受后续治疗。患有冠心病的他于一周前突发心悸，家人赶紧将他送到区人民医院。病症平稳后，他转回了卫生院，“这样报销比例更高，既治了病，又节约了钱。”他说。

　　林伟的就诊经历在业内被称为分级诊疗中的双向转诊，在很多地方，像他这样的“往下转”常常是一道难题。但在2020年，璧山基层医疗机构向医共体牵头医院上转1377例，同比上升50.99%；牵头医院下转2317例，同比上升46.1%。

　　“下转难，除了患者本身的原因，很大程度上还是医院之间的利益问题。如今大家都是一家人，形成了目标相同、上下联动、分工协作、合力共为的局面。”璧山区卫生健康委有关负责人表示，2020年璧山的基层医疗卫生机构诊疗人次数占总人次数的60.72%，比2019年提高1.55%，大部分群众都能在基层医疗机构看好病。

　　“现在一般的疾病甚至部分手术，大家都愿意选择来基层医疗机构。”刘川算了一笔账，治疗同样的疾病，村民在大兴镇中心卫生院就医后，报销起付线、即俗称的“门槛费”为100元，报销比例为80%；换到璧山区城区的二级医院就医，“门槛费”上调到300元，报销比例降为60%。

　　人通

　　提升基层医疗队伍水平，让人才“下得去”“留得住”

　　在“三通”医共体建设试点中，“人通”解决的则是提升基层医疗队伍水平，解决“用人荒”“留人难”的问题。

　　3月20日，是忠县中医院康复科副主任医师李德权在石子乡卫生院坐诊的日子。听说李医生要来，乡亲们都赶了个早，“李医生看得好，找他看准没错！”

　　2019年9月以来，李德权会定期到石子乡卫生院坐诊、查房。“我们跟着学了很多，关键是观念上的转变。”谭家琼说。

　　李德权到石子乡卫生院坐诊，源于县中医院是石子乡卫生院的医共体龙头单位。与此相对应的是，石子乡卫生院也派出医护人员到忠县中医院进修。

　　“上下级医院互派人员，正是‘人通’的内容之一，提升基层医疗人才队伍的水平，真正让基层强起来。”忠县卫生健康委主任申继旭说，龙头单位每年要选派具有业务能力的医生到基层医疗机构坐诊，基层医疗机构也选派同等数量的医务人员到龙头单位进修。

　　不仅是忠县，双桥经开区人民医院内一科主任唐辉每周四下午也会到医共体单位——大足邮亭中心卫生院坐诊、查房。“彩超显示这个病人的胆道梗阻，是考虑胆囊炎还是胰腺方面的问题呢？”3月18日，该院内科医生徐良勇拿着彩超检查结果走进诊室，征求唐辉的意见。

　　“从片子上显示，可能要考虑胰腺方面问题，并建议进一步检查。”唐辉给出了他的意见。他说，经过两年多的带教查房，他能明显感受到基层医生在疾病诊断上有了很大进步。

　　为解决基层医疗卫生机构留不住人的问题，医共体还探索“县聘乡用、乡聘村用、定向派遣”等形式，统筹管理医共体内部人员。

　　去年11月，璧山区人民医院口腔科主治医师杨桦被派到大兴镇卫生院，帮助其新建口腔科，实行“区管镇用”。

　　“前半年，我每天都在这儿，坐诊、带教……要把口腔科真正建起来。”杨桦说，后面一年半则是一周来一次，继续进行技术指导。如今，大兴镇卫生院口腔科从无到有，每月接诊30多名病人，还能为附近学校儿童提供窝沟封闭服务。

　　财通

　　设“资金池”，不让一个基层单位掉队

　　站在石子乡卫生院崭新的业务大楼前，谭家琼很有感触：“要不是有‘资金池’的支持，我们哪来的底气？”

　　谭家琼所说的“资金池”，是忠县“三通”医共体建设试点中的“财通”。据介绍，按照基层医疗收入的5%、县级医院盈余的2%，该县建立“资金池”“项目库”和“设备库”，用于基层医疗机构的基础设施建设、设施设备购置、学科发展、人才引进等方面。

　　正是受益于这个“资金池”，石子乡卫生院建起了3700平方米的业务大楼，引进了数字化DR成像系统、彩超、全自动生化分析仪等设备。

　　“这才像个医院嘛。”面对卫生院的变化，乡亲们有个头疼发热的，自然都选择来这里就医了。

　　彭水苗族土家族自治县高谷镇中心卫生院从“资金池”调出300万元买下隔壁房屋，使业务面积扩大了一倍多，购入进口彩超、胃镜、CT、DR等仪器，全新的洁净手术室也投入使用。

　　依靠“资金池”的统筹支持，秀山清溪场镇中心卫生院新添了不少设备，1.3万平方米的新院正在建设中，就医环境将进一步改善。

　　“‘资金池’的作用在于托底基层医疗机构发展，不让一个机构掉队。”秀山土家族苗族自治县卫生健康委主任张晓勤说，“财通”并不是意味着吃“大锅饭”，而是通过绩效考核来进行有效的分配，鼓励多劳多得，充分调动基层医疗机构的积极性。

　　截至2020年底，重庆有25个区县正在开展医共体试点，虽然试点建设各不相同，但改革的内涵本质一致。李畔说，各试点区县针对基层首诊能力弱等问题，着力推动“医通”，明确基层66个首诊病种，实施远程医疗服务，促进药品上下衔接，持续改善基层医疗服务质量；推动医务人员流动方面，设立“编制池”，不断完善人才倾斜政策；为解决基层发展缺资金问题，很多区县设立“基层卫生发展资金池”和“技术协作服务资金池”，创新解决基层可持续发展问题。

　　专家观点>>>

　　重庆医科大学公共卫生与管理学院院长邱景富教授：

　　撬动利益杠杆 激活医共体发展动力

　　今年1月，重庆市人民政府工作报告提出，要深化医药卫生体制改革，创新协同机制，推进公立医院高质量发展，推进三级医院建设，实现“三通”（医通、人通、财通）紧密型医共体区县全覆盖，提高卫生健康服务质量。

　　如何让“三通”更多地惠及群众，守好群众的“健康线”？3月19日，记者采访了重庆医科大学公共卫生与管理学院院长邱景富教授。

　　“在医共体建设上，重庆走在了全国前列。”邱景富说，但也存在一些问题，比如“医通”上，医共体内部信息共享有待提升；“人通”需要进一步融合发展；“财通”上，要考虑区县域内医疗卫生机构及其医疗人员各自的利益，平衡各方参与主体的利益问题。正因如此，建立合理的利益均衡与共享机制，是促进区县域医共体改革成功的关键。

　　他认为，区县域医共体改革，应构建“集权有理、放权有利、行权有力”的治理格局。

　　“集权有理”是明确政府和医共体的权责关系；“放权有利”是将干部任命、人事编制和绩效薪酬等权利下放到医共体；“行权有力”指优化内部结构，定期修改、完善管理办法和考核方案，使医共体内各方利益有保障、有提高，真正形成县乡两级共商共享的命运共同体。

　　医共体改革是一个长期过程，不可能一蹴而就。

　　“推行医防融合，资金统筹，防控慢病，推行居民健康管理。”邱景富提出，下一步区县域医共体的可持续发展，是打造“医防养”结合的健康管理体系，助力基层实现预防为主、综合防治重大疾病的目标。要着力增强区县域医共体主动做好预防保健和健康管理的内生动力，强化基本医疗、公共卫生和全科医生服务能力，推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变、从“看病花钱”向“防病省钱”转变，不仅可提高卫生投入回报率，还为实现“健康中国”奠定坚实基础。

　　本报记者 李珩